O que não pode faltar em um prontuário psicológico?

O prontuário psicológico é um documento essencial no atendimento clínico, garantindo o registro organizado das informações do paciente e a qualidade do acompanhamento terapêutico. Além disso, é um instrumento exigido pelo Conselho Federal de Psicologia (CFP), conforme a Resolução CFP nº 001/2009. Se você é psicólogo e quer saber o que não pode faltar em um prontuario psicológico, continue lendo!

O que deve conter no prontuário psicológico?

Para estar em conformidade com a ética profissional e oferecer um atendimento de qualidade, o prontuário deve conter informações essenciais, como:

1. Identificação do paciente

Inclua nome completo, idade, contato e outros dados relevantes que permitam a identificação segura do paciente.

2. Motivo do atendimento

Registre a queixa principal ou o motivo que levou o paciente a buscar atendimento psicológico.

3. Histórico clínico

Anote informações sobre tratamentos psicológicos ou psiquiátricos anteriores, uso de medicamentos, histórico familiar e outros fatores relevantes para a compreensão do caso.

4. Procedimentos realizados

Descreva as técnicas, intervenções e abordagens utilizadas durante as sessões. Isso ajuda a documentar a linha de trabalho e a evolução do paciente.

5. Evolução do paciente

Registre as mudanças, dificuldades e progressos ao longo do acompanhamento. Esse item é essencial para avaliar a eficácia do tratamento.

6. Hipótese diagnóstica (se aplicável)

Quando necessário, inclua a hipótese diagnóstica, sempre respeitando os critérios técnicos e éticos da profissão.

7. Plano terapêutico

Indique as estratégias de tratamento e objetivos traçados para o paciente, garantindo um acompanhamento estruturado.

8. Encaminhamentos e intercorrências

o que não pode faltar em um prontuario psicológico são as informações sobre encaminhamentos para outros profissionais e quaisquer eventos relevantes no processo terapêutico, que devem ser devidamente registrados.

9. Data e assinatura do psicólogo

Para garantir autenticidade e segurança, cada registro deve ser datado e assinado pelo psicólogo responsável.

Como armazenar o prontuário com segurança?

O prontuário pode ser físico ou digital, desde que respeite a confidencialidade e o sigilo profissional. No caso de prontuários eletrônicos, é fundamental utilizar um sistema seguro, como o SisPsico, que permite armazenamento seguro, acesso rápido e organização eficiente das informações dos pacientes.

Quanto tempo guardar o prontuário?

Segundo a Resolução CFP nº 001/2009, o prontuário deve ser armazenado por pelo menos 5 anos após o último atendimento. Após esse período, pode ser descartado de forma segura para garantir a privacidade do paciente.

Conclusão

O prontuário psicológico é uma ferramenta indispensável para o exercício profissional do psicólogo. Ele garante qualidade no atendimento, segurança jurídica e ética profissional. Para facilitar essa gestão, contar com um prontuário eletrônico pode ser a melhor escolha!

Prontuário Grátis

Utilize o botão abaixo para fazer o download de um modelo de prontuário que tem tudo isso que você leu acima:

Gostou do conteúdo? Compartilhe e acompanhe nosso blog para mais dicas sobre a prática psicológica!

Cadastre-se no SisPsico hoje mesmo e descubra como simplificar a gestão dos seus prontuários e sua agenda com agilidade, segurança e praticidade!